Texto contido em:
MOTA, Sílvia. Da bioética ao biodireito: a tutela da vida
no âmbito do direito civil. 1999. 308 f. Dissertação (Mestrado em Direito
Civil)–Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1999. Não
publicada. [Aprovada com distinção].
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Introdução
O
principialismo
(principlism)
nasceu fundamentalmente da constatação de ser o mundo atual um mundo
secularizado, politeísta, no qual não se pode mais ter como referência
fundamentos seguros, definitivos e a-históricos (SCHRAMM, Fermin Roland. Da bioética privada à bioética pública. In: FLEURY,
S. (Org.) Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos,
1997a, p. 227-240).
Esse é um dos argumentos centrais pelo qual a análise dos princípios tem, neste
trabalho, o referencial da bioética principialista. Pergunta-se, entretanto: podem os
princípios funcionar como regras?
1 Princípios: noções conceituais
Existem
princípios morais básicos e irredutíveis através dos quais se expressam
obrigações
prima facie.
Desvinculam-se da obrigatoriedade e não guardam caráter de absolutos, admitindo,
portanto, exceções de acordo com as circunstâncias específicas.
Os
princípios, segundo H. Tristam Engelhardt, podem funcionar como regras, “[...] talvez como regras gerais que guiam o investigador a fazer
um enfoque particular da solução de um problema. Se não fundamentais, são pelo
menos úteis, servindo para indicar as fontes de áreas concretas de direitos e
obrigações morais” (ENGELHARDT JR., H. Tristam. The foundations of bioethics.
2. ed. New York: Oxford University, 1996, p. 103).
Podem igualmente cumprir uma função de justificação. Neste sentido são
princípios, começos ou origens de determinadas áreas da vida moral.
As respostas à problemática suscitada
pelos avanços biomédicos fundamentam-se em princípios que são uma ampliação dos
antigos princípios de ética médica. Freqüentemente abordados pelos autores
anglo-saxônicosSobretudo a partir da publicação, em 1978, do
The Belmont Report,
editado pela Comissão Nacional para Proteção de Pessoas Humanas na pesquisa
biomédica e comportamental,
são referidos como princípios de justiça, de não-maleficência, de beneficência e
de autonomia
e visam estabelecer a diferença existente entre respeitar a liberdade e garantir
os interesses mais legítimos das pessoas.
A mais importante obra sobre o tema, Enciclopedia of bioethics,
não faz menção expressa a esses princípios. Contudo, ampla exposição será
encontrada em diversos outros autores, entre os quais destacam-se
Beauchamp
&
Childress e
Engelhardt Jr. (BEAUCHAMP, Tom L., CHILDRESS, James F. Principles of
biomedical ethics.
4. ed. New York:
Oxford University, 1994, p. 120-394; ENGELHART JR., H. Tristam. The
foundations of bioethics. 2. ed. New York: Oxford University, 1996, p.
102-134).
A criação nos Estados Unidos da Comissão
Nacional (National Commission for the Protectio of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research) respondeu, por algum tempo, à urgência
de se dar uma resposta ética às novas questões, estabelecendo alguns princípios
ou critérios objetivos que intentavam respeitar as consciências individuais. O Relatório Belmont,
publicado em 1978, que reconheceu as conclusões desse primeiro estudo
aludia aos quatro princípios que se tornaram clássicos no desenvolvimento
posterior da bioética.
2 Princípio de Justiça
É necessário, para definir o princípio da
justiça, recorrer à velha definição do jurista romano
Ulpiano: ius suum
unicuique tribuens, que significa dar a cada um o seu direito. Normalmente
interpretado pelos diversos autores através das exigências da
justiça
distributiva,
suscita inúmeras ponderações em torno da dificuldade de distribuir justamente os
recursos disponíveis, que são limitados ou escassos.
De alguma forma está o princípio de
justiça insinuado no
Juramento de Hipócrates ao rechaçar a sedução de livres
e escravos e se encontra claramente presente na Declaração de Genebra, que
afirma: “Não permitirei considerações de religião, nacionalidade, raça, partido
político ou categoria social para mediar entre meu dever e meu paciente.”
O Relatório Belmont
indica
ser o princípio de justiça uma questão de imparcialidade na distribuição
dos riscos e dos benefícios. Mas aí surge a pergunta: quem é igual e quem não é
igual, já que os homens têm diferenças de todo tipo? Quais considerações
justificam afastar-se da distribuição igualitária?
Mais uma vez, à essas inquirições, é
amplamente aceita a resposta do Relatório Belmont: a
cada pessoa uma parte igual; a cada pessoa de acordo com a sua
necessidade; a cada pessoa de acordo com o seu esforço individual; a cada pessoa
de acordo com a sua contribuição à sociedade; a cada pessoa de acordo com o seu.
A idéia é compensar as desvantagens eventuais rumo à igualdade.
3 Princípios de Não-Maleficência e
Beneficência
Esses princípios estão na base do Juramento de Hipócrates e têm sido centrais na ética médica clássica.
O Juramento contém, em parte, o chamado
princípio da não-maleficência, que eqüivale a um princípio ético enunciado em
latim e cuja origem não é clara: o de
primum non nocere, cujo significado
indica antes de tudo, não causar dano.
Beauchamp
e Childress
consideram-no um princípio independente, visto que o dever de não causar dano é
mais obrigatório e imperativo que o de beneficência, que vem a ser a exigência
de promover o bem do enfermo, formulado como o dever de não infligir dano a
outros. O princípio de não maleficência propõe a obrigação de não infligir
dano intencionalBEAUCHAMP, Tom L., CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics.
4. ed. New York: Oxford University, 1994, p. 189
e abarca também o dever de não só infligir danos atuais, mas também o de
prevenir riscos de danos futuros. Assumir graves riscos implica a existência de
objetivos importantes que os justifiquem. Ao se falar de bioética, presume-se
que os males não sejam aqueles morais, mas, sobretudo, embora não
exclusivamente, os males corporais, como as dores, doenças, morte, entre
outros. É possível violar o dever de não-maleficência sem agir com malícia e sem
querer provocar o dano. Neste caso, engloba-se também a omissão.
No âmbito do princípio de não-maleficência
serão tratados o princípio do duplo efeito, da totalidade, do mal menor e dos
meios ordinários e extraordinários. O primeiro, o duplo efeito, é
aquele segundo o qual, em determinadas e bem estremadas circunstâncias, é
legítimo que uma ação tenha duas conseqüências: uma positiva e outra negativa. O
efeito danoso é indireto e não propositado, sendo necessário que o agente
pretenda, intencionalmente, apenas o efeito bom e não o mau. Este é tolerado,
mas não procurado.
O efeito mau não pode ser meio para alcançar o bom, porque o fim não justifica
os meios.
O princípio de totalidade surge do confronto entre a parte e o todo; da maior
plenitude de significado que o todo possui com relação à parte. Numa situação de
conflito é necessário preferir o todo.
O princípio do mal menor será aplicável nos casos em que todos os efeitos de uma
ação inevitável serão negativos. Quando é forçoso agir, deve-se escolher o mal
menor. O princípio dos meios ordinários e extraordinários era,
tradicionalmente, usado pela moral católica. Hoje, prefere-se falar de meios
opcionais e obrigatórios ou de meios proporcionais e desproporcionais. Demarca
se um ato, do qual resulta a morte, é entendido como matar e especialmente como
um matar culpável. Serve para estabelecer se a recusa dos meios chega a ser um
delito.
O princípio da beneficência, em seu
sentido etimológico de fazer o bem, está incluído no Juramento de
Hipócrates, tanto nas obrigações do médico, como em sua afirmação de que “[...]
estabelecerei o regime dos enfermos de maneira que lhes seja mais proveitosa e
sobretudo, na exigência de que em qualquer casa que entre, não levarei outro
objetivo que o bem dos enfermos.” A
Convenção de Genebra, de 12 de agosto de 1949,
sintetiza de forma lapidar este princípio tradicional da praxis médica ao
propor que “a saúde de meu paciente será minha primeira preocupação.” O Relatório Belmont não distinguiu claramente entre beneficência e
não-maleficência e se embasava em duas normas: a de não causar dano e a de
extremar os possíveis benefícios e minimizar os possíveis riscos.
Beauchamp
e Childress afirmam que o
princípio de beneficência estabelece a obrigação de que um indivíduo X
traga bem a Y, se forem satisfeitas as seguintes condições: Y está
ameaçado de uma perda significativa para vida ou saúde ou de algum outro
interesse maior; a ação de X é necessária (única ou em conjunto com
outra) para impedir estas perdas e danos; a ação de X (única ou em
conjunto com outra) provavelmente evitará o referido dano ou perda; a ação de
X não implicaria riscos, custos ou responsabilidades para X; o
benefício que poderá receber Y compensará amplamente os danos, custos ou
responsabilidades que possa sofrer X (BEAUCHAMP, Tom L., CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics.
4. ed. New York: Oxford University, 1994, p. 266).
Em decorrência, muito além dos riscos considerados mínimos para X, tratar-se-á
de uma ação virtuosa, que supera o campo da obrigação. Assim, para que o
princípio de beneficência seja obrigatório deve haver um cálculo de custos e
benefícios, que não é extremamente complexo ou difícil de ser ponderado. A maior
crítica ao princípio de beneficência é o perigo do paternalismo.
4 Princípio de autonomia
O princípio de autonomia não aparece de
forma alguma no
Juramento de Hipócrates, dando mostras de que o
pensamento hipocrático ditava as exigências éticas que o médico era chamado a
cumprir, ficando insensível aos direitos do paciente, que devem ser observados e
respeitados pelo profissional da saúde. Da mesma forma nada se lê na
Declaração de Genebra que remeta a tal princípio.
Reconhecida através dos tempos, mas
colocada em evidência neste século, é a liberdade um dos valores máximos do ser
humano. O princípio de autonomia significa o reconhecimento desta liberdade de
ação, desde que o indivíduo, movido pelas suas próprias razões, não produza
danos a outrem. Prevê uma atitude auto-responsável que se mostra atrelada ao
contexto cultural, já que os seres humanos são motivados pela visão que possuem
do mundo.
O grande conflito para o reconhecimento
deste princípio surge no momento crítico em que o indivíduo enfrenta os seus
próprios interesses,
os direitos de um terceiro
ou quando na situação concreta deve-se negar-lhe essa autonomia.
O Relatório Belmont denomina este
princípio como o respeito pelas pessoas e afirma que incorpora, ao menos, duas
convicções éticas: “primeira, que os indivíduos deveriam ser tratados como entes
autônomos, e segunda, que as pessoas cuja autonomia está diminuída devem ser
objeto de proteção.” O ser humano é um ente autônomo capaz de deliberar sobre
seus objetivos pessoais e atuar sob a direção desta deliberação. Respeitar a
autonomia é “[...] dar valor às opções e eleições das pessoas assim consideradas e
abster-se de obstruir suas ações, a menos que estas produzam um claro prejuízo a
outros.” Mostrar falta de respeito por um agente autônomo “[...] é repudiar os
critérios destas pessoas, negar a um indivíduo a liberdade de atuar segundo tais
critérios ou furtar informação necessária para que possa emitir um juízo, quando
não há razões convincentes para isso.” Desta forma, a autonomia em seu sentido
concreto vem a ser a “capacidade de atuar com conhecimento de causa e sem coação
externa.” Não se refere aqui ao conceito de
Immanuel Kant do homem como autolegisladoro pensamento de Kant diz respeito à capacidade do sujeito para governar-se
por uma norma que ele mesmo aceita sem coação externa, uma norma que deve
ser universalizada pela razão humana (KANT, Immanuel. À paz perpétua.
Tradução: Marco A. Zingano, 1989, p. 34, n. 351. Tradução de: Zum Ewigen
Frieden,
mas no sentido de que o que aconteça com o paciente deverá passar sempre pelo
trâmite do consentimento informado.
Para H. Tristam Engelhardt, o princípio da
autonomia considera a autoridade para as ações que implicam a outros derivada do
mútuo consentimento que envolve os implicados. Em conseqüência, sem esse
consentimento não há autoridade para fazer algo sem levar em conta o outro. As
ações praticadas contra tal autoridade são culpáveis, pois violam a decisão do
outro e, portanto, são puníveis. Com esse raciocínio, formula a máxima: “Não
faça a outros o que eles não fariam a si mesmos e faça por eles o que te
comprometeste em fazer”ENGELHARDT JR., H. Tristam. The foundations of bioethics.
2. ed. New York: Oxford University, 1996, p. 123
Conclusão
Investigar estes princípios significa uma
forma prática e útil de examinar as questões de bioética, mas não se pode perder
de vista os seus limites. Determinadas concepções não poderão ser impostas,
coativamente, ao paciente, mesmo que pressuponham a idéia de igualdade. Abrigar
a todos sob o manto da igualdade é a essência do princípio de justiça que,
aliado à beneficência e autonomia, configura um mínimo ético estabelecido
com a intenção de abordar os conflitos que surgem das novas descobertas no campo
biomédico. Esses princípios são acolhidos pelos pensadores europeus, embora não
seja possível tantas vezes atingir um ponto em comum com seus respectivos
conteúdos.
Com base neste princípio, admite-se a administração de altas doses de
medicamentos com o objetivo de minorar o sofrimento de um paciente, mas que
poderão ter como efeito indesejado a sua morte.
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